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601、考验2(2 / 2)

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投影在墙上的资料,让与会者同时知悉了患者的病史、既往史以及诊疗经过。一张张的化验单,接连不断地投放到墙上。包括影像检查结果,也直接用幻灯投影在墙上。凭心而论,ICU为这次的死亡讨论,在短时间内做的准备还是很充分的。所有验单得异常之处,都用红笔圈了出来。李敏一边看一边奋笔疾书,她想把异常之处都记录下来。

十分钟后,ICU完成了病史、治疗的介绍,关闭了投影仪。

简单的病史特点:老年女性,既往健康。突发左下腹疼痛,碎石后出现胸闷不适;低血压,少尿,反复心率减慢伴意识障碍,反复抢救最终还是没有避免得了死亡。

陈文强站在前面说:“咱们还是按照老规矩来。第一个发言的是这屋子里、最后一个提为主任的。小李,你说说您的看法。”

李敏站起来说:“这个病例我有几点疑问。第一,刚才ICU的投影资料里,有患者的彩超报告。彩超为什么没有提供结石的确切部位,只有笼统的一句输尿管结石?有没有更详细的结石部位和大小的描述?第二,患者在碎石前的血尿常规,有没有跟随转院病历送上来?第三,患者入院后,有没有在她的尿液里发现有排出的碎石?”

ICU汇报病史的大夫回答:“只有彩超报告,没有照片,也没有结石的详细描述。送来的转院病历上也没有血尿常规。我们也没有在患者的尿液里发现排出来的碎石。”

李敏愣住,她下意识地问了一句:“没有血尿常规能做碎石吗?碎石后出现血象异常,怎么分辨是碎石前的感染、还是碎石后的感染?还有,这个患者超过60岁了,要是尿里白细胞多的话,也不能立即碎石啊。”

“那得怎么做?”陈文强提问。

“做尿培养,排除肾盂肾炎。超声碎石最严重的并发症是感染,我认为最好在没有泌尿系感染或者是控制住泌尿系感染的情况下,再进行碎石治疗。”

陈文强点点头说:“继续。”

“这个患者既往没有任何就医史。单凭家属说她健康,我认为可信度不够。因为刚才ICU放的片子,是在我们医院做的胸片和CT,都显示有双侧胸腔积液,这个我觉得不好解释。患者碎石结束半小时就转来我们医院抢救,是什么原因导致的胸腔积液?还有胸片,这右肺下叶不张,胸水,肺部的阴影提示有肺炎,这也不像是短时间发病就能出现的影像学改变。”

洪主任就问:“小李,那你以为是什么?”

“患者有胸水、有肺感染,进院就是心衰、休克血压,是没是可能有基层没查体的基础病变存在,在碎石的时候,造成患者已有的心衰加重了?还有一点,进院以后的腹部B超,发现有腹水,但没看到有肾挫裂伤。所以,我考虑这个患者是有一个慢性的基础疾病,在有心衰的基础上,被一个或许有的输尿管结石盲目碎石加重了病情。”

“你的意思是说没有输尿管结石?”

“彩超没给我们提供描述结石的大小、确切位置的结石照片。我想说的是,再是泌尿系结石导致的急腹症疼痛,也都可以在止痛后透视或者用超声来确定结石的部位,不显影的结石可造影拍片。而不是像现在这样。我不敢确认是不是有结石存在。”

李敏是在用最大的恶意揣测下面医院的碎石治疗了。这个没有明确大小和位置的彩超,是不符合碎石要求的。如果这家医院不是把超声碎石承包出去了,那就应该把相关人员撤换了。不过这在死亡讨论的要求外,她不能说。

“还有没有?”陈文强接着问。

“剩下的ICU抗心衰、抗休克、抗感染的对症治疗,包括四次心肺复苏等,我认为没有不适合之处。”

李敏是很相信ICU的。没有ICU的时候,每次术后的危重患者,都要自己在监护室守着。现在只要患者没有特殊的、必须要专科大夫守着的病情,就可以交给ICU,不知道省了多少心。

李敏坦然地讲完自己的考虑坐下来,石主任笑着鼓励她:“说的不错,很有条理。”

她朝石主任笑笑,将手心的细汗擦到手背上。

后面的人,临床经验逐步递增。有一个说法引起李敏的注意。

“在泌尿科,老年人的泌尿系结石伴有细菌感染的很多,碎石后革兰氏阴性杆菌入血,细菌在免疫力极低的老年人血液里大量繁殖,最终导致了感染性休克。”

还有说法,“这个患者肥胖,但是从来没有就医史,是否有基础疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,都是未知。这个年龄段老年人,即便没有这些基础疾病,也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的过程中,髂动脉有损伤,像上一个死亡患者那样,那她持续的休克低血压就找到原因了。如果有做了胸腔、腹腔穿刺,了解积液的性质,将会证明这一点。”

李敏埋头速记,都来不及去看是谁发言。

“碎石造成肾挫伤血肿,失血性休克。”

“碎石造成结肠破裂,感染性休克。”

“碎石过程中就导致了结石上的脓胎脱落入血。来自泌尿系的细菌入血,不是在碎石后发生的,而是在碎石开始的时候就有。碎石结束了,泌尿道或肠道的细菌已经在血液里繁殖3个小时了,诱发感染性休克是完全可能了。”

……

李敏认真地记下每一个发言,并在碎石开始就可能震破毛细血管,细菌就可能入血这一行字上画圈。这是她没有想到的。

“结石合并泌尿系感染是常见的事情。即便有碎石前的定位,如果是石头坚硬或是特殊形状,在超声波震荡的过程中,也是极易导致相邻组织的损伤。如结肠和胸膜。最后导致革兰氏阴性G-杆菌入血大量快速地繁殖。”

这个主任的发言,李敏记得极为清楚的一句:这样的感染性休克,容易并发MODS(多器官功能障碍综合征),是无法救治的。

接着这位主任又强调了MODS。一、速发型:发病24小时内,有两个或更多个器官系统同时发生功能障碍。二、迟发型:是先发生一个重要器官系统的功能障碍,常为心脏,肺脏或者肾脏,经过一段治疗后,看似功能稳定了,但相继发生更多的器官系统功能障碍。总而言之,G-杆菌导致的感染性休克,是极容易发生MODS的。

这也是ICU抢救过程中患者反复心跳停止、抢救反复成功,但最后还是死亡的原因。

李敏觉得这段话是讲给自己的。

最后是死亡发生科室的ICU洪主任发言:“我们科给该患者的诊断是泌尿系感染性休克,继发MODS。这个患者入院时是休克,接着先出现了心衰,然后是肾脏少尿的肾衰。但后来又发生了呼吸衰竭,是一例很明显的MODS。在治疗上,我们刚才有放过详细的对症治疗医嘱。”

“像这种泌尿系感染性休克,与一般的感染性休克不一样,这是一种比较特殊类型的休克,常常会合并急性心肌收缩乏力,但这个具体的机制不明。

……所以我们每次接到泌尿系感染的患者,都是胆战心惊、小心翼翼的。但就是这样,由于病情进展快,抢救时间窗短,预后都很不好。”

洪主任说到这里,李敏举手提问:“洪主任,你这些都是建立在患者有泌尿系结石的诊断上,可是现在没有任何证据,能证明她有结石。如果她原有基础疾病,在G-杆菌入血后,倒与你所说的病情转归符合。”

李敏不肯承认原有基础疾病的推论是错误的。

陈文强站在主席台上,手扶投影仪笑起来。这个小李啊,单是经验不能说服她,她要实打实的证据。

洪主任也认识到这一点,他很欣赏李敏的不盲从。就转头对陈文强说:“要是死者家属同意,我也赞成做尸检。毕竟从发病到死亡不到十个小时。家属从感情上,还是很难接受的。”

陈文强就对秦处长说:“那你代表医院去跟家属沟通一下,尸检有助于明确死亡原因。”

洪主任见陈文强立即同意尸检,就不由地愣了一下,这陈院长是不是太偏李敏了?难道自己的诊断,被初出茅庐的李敏怀疑了,就要做尸检?但陈文强跟着说的话,让他心里安定下来。

“今天这个讨论,所有人都发表了意见。总的来说,我个人也倾向G-杆菌导致的感染性休克,继发了MODS。但是小李等几位同志,有不同的看法。咱们临床诊疗上就没有少数服从多数的事儿。而且不管对错,我认为小李要确切证据,排除原发疾病的想法是值得肯定的。”

“如果能做尸检,确定了死者有原发疾病,对家属来说,感情上也容易接受不到十小时就发生的死亡。”

“今天为什么把大家召集到一起进行死亡讨论,除了这个病例本身,我是想通过这个死亡提醒在座的各位,不要只单单看到超声碎石比外科手术取石的损害小。你们回去科里,要对所有的医护人员明确:任何人介绍患者去做碎石的时候,必须同时对患者强调术前检查的重要性。

事关患者生命。无论是碎石前的抗感染,还是碎石术后的留观,哪一步都不能疏忽。以后超声波碎石后的患者,一定要留观24小时。

还有就是慎选适应症。咱们省院给超生碎石的介绍费是50还是100?胡主任,你那边要严格把关。不适宜体外震波碎石的,要跟患者讲明白禁忌症,再不能出现副损伤死亡之事。”

说到体外震波碎石的适应症选择上了,胡主任很不好意思。但昨天送回来的那个碎石后失血性休克而死亡患者,明显与放射线科的适应症选择不妥有脱不开关系的。

他站起来应了陈文强的提醒,保证说:“陈院长,我以后会加强科室管理。”

陈文强点点头说:“那好。散会。”

李敏跟在石主任的身边,顺着人流回去十二楼。

十七楼这面的主任们挤到一个电梯里,骨科王主任就笑着说:“咱们省院今年算上这一例,可是第三例尸检了。”

“正常来说,任何死亡都应该做尸检。”梁主任力挺李敏。“哪怕是诊断明确,咱们省院的年轻大夫多,尸检也有助于他们更好地掌握人体解剖。”

“真能这样就好喽。听说解剖课用的还是十年前的大体老师,只能看不能动手。那还不如给个模型算了。”

“那是。现在可不像咱们那时候,每个学生都有动手的机会。”

“小李,你上学的时候做过人体解剖没有?”

“没有。我们上解剖课,都是看现成的标本。七、八个人围着一张解剖台,可看不准摸。”

“听说你上回看尸检都吓病了,还敢再去吗?”

“今年肯定是不敢了。”李敏大大方方地回答王主任的提问。肚子里还有一个小的呢。可不敢给那些刚死的、不甘心死亡之鬼,留有任何觊觎的机会。

李敏被那些迷信说法带向了不归途。

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科学的尽头是玄学

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